Algunas consideraciones sobre el dengue y errores comunes en su diagnóstico y tratamiento

"...existen sorprendentes vicios en el manejo de esta enfermedad por parte de profesionales que conocen a ciencia cierta su correcto manejo. Aparentemente lo encuentran muy simple para su nivel."
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Desde hace muchos años, quizá décadas, los dominicanos contamos con la presencia de un nuevo e indeseado acompañante: el virus dengue (mejor sería decir los virus dengue, pues son cuatro los serotipos hasta ahora en circulación y capaces de producir la enfermedad), perteneciente a la familia de los flaviviridae, y por tanto primo hermano del virus de la fiebre amarilla, de los de la fiebre del Nilo y otras patologías también transmitidas por vectores.

De los virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) sabemos que son transmitidos al hombre a través de la picadura de mosquitos del género Aedes, principalmente Aedes aegypti, vectores de hábitos domiciliarios por lo que la trasnmisión es esencialmente doméstica y principalmente diurna. También hemos aprendido que la infección con un serotipo (DEN)confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y sólo por unos meses contra los otros serotipos (inmunidad heteróloga), por lo que, al menos teóricamente, una persona podría infectarse de dengue cuatro veces en su vida (hasta el momento se han comprobado hasta tres infecciones en un mismo indivíduo).

Para que ocurran casos de dengue, en cualquiera de sus formas, leves o graves, es necesario que coincidan la presencia del virus, del mosquito y de personas susceptibles, puesto que se sabe que los virus no se transmiten de persona a persona, ni por la via oral, respiratoria o sexual, como tampoco a través de objetos. Casos infrecuentes de transmisión placentaria (de madre a hijo) y por medio de trasnfusiones han sido reportados. Como se ve, hay que ser picados por la hembra del mosquito (que necesita sangre para alimentar sus huevos) que a su vez se infectó al picar y extraer sangre de una persona enferma de dengue. Como si fuera un chisme, la infección se propaga rápida y efectivamente hacia las personas que no han sido afectadas por el serotipo en circulación. Por carecer de inmunidad adecuada los niños son afectados más frecuentemente.

Es sabido que entre las personas picadas por la "mosquita" infectada puede no aparecer ninguna infección o presentarse una enfermedad casi inaparente, silenciosa (tanto que la persona puede ni enterarse que ha padecido dengue), o puede sufrir una enfermedad con un grado muy variable de gravedad. En estos casos, aparecerán entre cinco a siete días (o entre 3 a 14 en casos menos frecuentes) los síntomas típicos de la infección.

Por más de 30 años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha aconsejado y distribuído entre sus países miembros, unas guías de clasificación, diagnóstico y tratamiento para el dengue un tanto confusas en lo que respecta a la clasificación y diagnóstico de la enfermedad. Conozco a numerosos médicos especialistas, muy capaces en su ejercicio, que aún demuestran confusión en cuanto a las diversas categorías de dengue designadas por la OMS y por las autoridades sanitarias de nuestro país y de las Américas. Claro, conozco a muchos más que nunca se han molestado en leer nada sobre el tema y por tanto poco tienen que entender.

Esta confusión y las controversias surgidas con respecto de la clasificación para el diagnóstico y tratamiento del dengue, han sido reconocidas por la propia OMS. En el mes de septiembre del año 2008, un grupo de expertos a solicitud de la OMS y del TDR (Tropical Deseases Research), órgano o brazo de investigación de la primera para las enfermedades tropicales, y con el auspicio de Unicef, condujo una investigación que incluyó el estudio de miles de pacientes afectados de dengue en siete países de varios continentes con el objetivo de que, tras las observaciones de campo realizadas en estos pacientes, elaborar una nueva "categorización simplificada para la definición de caso de dengue...", con el objetivo de "...ayudar a médicos y enfermeras a identificar rápidamente y tratar las formas más severas de dengue...", y "para simplificar el reporte y vigilancia de los casos".

Esta investigación, conocida como el estudio "DENCO" (Dengue Control)resultó en unas conclusiones que, de ser adoptadas por las autoridades de salud de nuestro país, cosa que apoyo, cambiarán definitivamente el modo en el que médicos y personal de salud clasificaremos, nombraremos y diagnosticaremos las distintas formas de dengue.

Aunque no es el objetivo de este artículo, suscintamente diremos que la antigua clasificación (aún vigente en nuestro país y en la mayoría de la región) de esta infección en Dengue clásico (fiebre por dengue), Dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas, Dengue hemorrágico (DH) y Síndrome de Choque por Dengue (SCD) serían sustituídas por 2 categorías básicas: Dengue y Dengue Grave, y la primera tendría tres subcategorías depediendo de que estén presentes Signos de Co-morbilidad o Factores de Riesgo y Signos de Alarma: 1- Dengue sin Signos de Alarma ni Co-morbilidad; 2- Dengue con Co-morbilidad; y 3- Dengue con Signos de Alarma.

Por Signos de Co-morbilidad o Factores de Riesgo se entienden las condiciones patológicas pre-existentes (diabetes, embarazo, cardiopatías, edades extremas, etc) y el riesgo social (vivir solo, pobreza extrema, distante de los servicios de salud, etc). Los Signos de Alarma comprenden: dolor abdominal inteso y continuo, vómitos persistentes, sangrado de mucosas, sonmolencia o irritabilidad, derrames serosos, hepatomegalia (>2 cms), e incremento brusco del hematocrito con rápido descenso de las plaquetas. La categoría final, la más severa, el DENGUE GRAVE, estaría caracterizado por uno o más de los siguientes: a) Choque hipovolémico por fuga de plasma; b) Distress respiratorio por acumulación de líquidos; c) Sangrado grave; y d) Daño orgánico importante (encefalitis, miocarditis, hepatitis severa, insuficienca renal, etc). Un resumen de esta nueva concepción del estudio Denco y una excelente guía de la enfermedad, basada en la nueva clasificación, se puede ver aquí. Como insinuamos hace un momento, con cualquiera de las clasificaciones y guías adoptadas, es indispensable leerlas, estudiarlas y practicarlas para tener éxito en el diagnóstico temprano y el tratamiento correcto de los pacientes infectados de dengue y reducir la astronómica mortalidad que de acuerdo a las autoridades de salud, científicas y académicas de nuestro país, son debidas a una escasa pericia de nuestro personal de salud.

Además del desconocimiento y la apatía de una buena parte de nuestros médicos para solicitar o aceptar actualización en esta materia, existen sorprendentes vicios en el manejo de esta enfermedad por parte de profesionales que conocen a ciencia cierta su correcto manejo. Aparentemente lo encuentran muy simple para su nivel o necesitan, por inseguridad y desconfianza en sí mismos recurrir a artilugios y remedios innecesarios. O quizá sea una forma de competencia presentándose ante los pacientes como más capaces que ningún otro.

Hace unas semanas me mostraron en el hospital donde trabajo una larga lista de los increíbles tratamientos que algunos profesionales administran a sus pacientes afectos de dengue, en el propio hospital. Sólo mencionaré algunos, los que recuerdo, como ejemplos de lo que no se debe administrar en el tratamiento del dengue:

El Inmunoferon encabeza la lista, un costoso patentizado que contiene una sustancia que aún no se ha descubierto para que sirve y que en el mejor de los casos el mismo fabricante no le daría a su propio hijo.

El Adek Forte, una solucion bebible compuesta por vitaminas liposolubles (A, D, K)en alta concentración, fabricada por un laboratorio dominicano, adecuado para personas con problemas nutricionales, pero que debe administrarse en monodosis (por su alta concentración, potencialmente tóxica). Algunos profesionales se lo administran a los bebes diariamente.

Interferon, una citoquina sintética, con propiedades contra algunos virus como el de la hepatitis B. No tiene ninguna eficacia contra el dengue. Con lo que cuesta un tratamiento, me compraría un auto nuevo.

Compuestos de vitamina B12. Buen neurotropo (para neuritis) y deficiencia de esta vitamina. Costoso, doloroso a la inyeccción y nada tiene que ver con el dengue.

Corticosteroides. Excelentes para muchisimas situaciones. La literatura afirma que no tiene ninguna eficacia contra el dengue (aunque me he preguntado si realmente no serán beneficiosos dada la fisiopatología del dengue). Muchos efectos secundarios.

Ranitidina. Está de moda administrarla de rutina a los pacientes de dengue, incluyendo niños, por via intravenosa. No tiene ninguna utilidad para esta enfermedad, porque no es antihemorrágica, sino sólo para úlceras, gastritis, esofagitis e hipersecreción gástrica. El dolor abdominal y los vomitos del dengue nada tienen que ver con estas patologías. Aún más, la ranitidina puede producir hepatitis (frecuente en el dengue), pancreatitis, dolor abdominal (frecuente en el dengue), trastornos cardíacos, supresión de la actividad de la médula ósea con las consiguientes bajas en la produccion de leucocitos, eritocitos y plaquetas (imaginen!). De hecho, la ranitidina debería estar CONTRAINDICADA en el dengue.

La sangre y el plasma. Excelentes productos salva vidas cuando están bien indicados y en situaciones particulares. No es necesario su uso en más del 95 por ciento de los casos de dengue, incluido el hemorrágico o grave.

El lactato de Ringer y las soluciones endovenosas. Excelentes. Indispensables para el manejo adecuado del dengue. De hecho, en ellos se basa el tratamiento de esta infección. Pero hay criterios para su uso. No están indicados para la prevención de la deshidratacion o el choque sino para tratarlos. Su sobre uso en los casos simples, no complicados, produce numerosas complicaciones que no son responsabilidad del dengue sino del médico, como son la sobrehidratación, hipervolemia, hipertensión, edemas, edema de pulmón, insufiencia cardíaca, intoxicación hídrica, encefalopatias, convulsiones, hipernatremias, hiponatremias, hipo e hipercalemias, entre otros.

Los antibióticos. Su uso y abuso es ya rutinario. No nos luce a los médicos usarlos en una patología viral, pero si para complicaciones bacterianas.

Antivirales. Costosísimos, muchos efectos secundarios y simplemente NO FUNCIONAN.

Hay muchas más tonterías usadas en nuestro país dizque para el dengue. No sirven para nada. Excepto para aumentar las reacciones secundarias, probabilidades de alergias y reacciones inmunológicas severas, quebrar los bolsillos del paciente y abultar el de los fabricantes y distribuidores.

Para el dengue son suficientes la observación permanente, la hidratación adecuada y prevención de complicaciones mediante el uso racional de sueros envenososos y acetaminofen (paracetamol) en dosis adecuadas para el dolor y la fiebre.

Tenemos el reto de reducir la mortalidad y la morbilidad evitables, con el actual protocolo (que no es malo) o con el nuevo (que es mejor). Si nos preparamos para el inminente brote que ha comenzado a destiempo, sólo nos restará contar con fé y algo de suerte, porque así como el panadero lucha para que no se le quemen los panes, los médicos nos esforzamos por lograr que no se nos compliquen los pacientes.