Mi experiencia con el dengue

..."el tratamiento del dengue es a la vez simple y complicado; sencillo y arduo. Solo se requieren sueros endovenosos, acetaminofén, un pequeño laboratorio y personal médico y de enfermería con entrenamiento básico."
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Como médico pediatra del Hospital Pascasio Toribio de la provincia Hermanas Mirabal, localizado en el municipio cabecera Salcedo, he sido testigo, y tratante o co-tratante, de centenares de casos de infección por virus dengue durante más de una década. Amén de los numerosos casos conocidos en otros centros de salud de la ciudad.

Obviamente, son mucho más los casos vistos ambulatoriamente, a nivel de consulta externa, los cuales comparten la sintomatología más leve de la enfermedad, sin alcanzar ningún criterio de alarma que amerite hospitalización. Así ocurre en todas partes.

Este año 2010 estamos enfrentando realmente una epidemia de dengue no comparable con ninguna otra. Tenemos en nuestra provincia y en el país, centenares de casos diarios, la mayor parte leves o subclínicos, y probablemente miles de asintomáticos, como ocurre con la mayoría de las enfermedades infecciosas.

Aún para los médicos, siempre han sido confusos los criterios para el diagnóstico, clasificación y tratamiento del dengue proporcionados por las autoridades y expertos nacionales y continentales. La vieja clasificación de la OMS, que data de unas tres décadas, sólo recientemente ha sido revisada y modificada y puesta al servicio de nuestros países.

Debido a la naturaleza epidemiológica del dengue, ligada a condiciones de insalubridad, falta de agua potable y pobreza propias de países subdesarrollados, y a su virtual inexistencia en los ricos, muy poco se ha avanzado en su investigación. Sólo revisar la literatura básica se ha tomado treinta años. Como comparacion, basta recordar que a pocas semanas de aparición de la influenza H1N1, ya se había desarrollado una vacuna.

Para hacer la cosa más difícil para los médicos, la mayoría de los textos de medicina contienen sólo unas pocas líneas sobre la enfermedad y ni una sola letra sobre su clasificación y tratamiento, por lo cual dependemos de los lineamientos de la OMS, del Ministerio de Salud y de Sociedades Médicas Especializadas, como la Sociedad Dominicana de Pediatría.

Los síntomas clásicos e históricos de la llamada Fiebre Rompe Huesos, no se observan a menudo en niños, el grupo con más frecuencia afectado, sino mas bien en adolescentes y adultos. Síntomas tales como tos, vómitos, diarrea, inflamación de faringe, además de dolor de cabeza y falta de apetito, son observados usualmente en niños de nuestra provincia. En muchos la enfermedad no pasa de un episodio febril con o sin leve reducción de plaquetas (entre 100,000 y 200,000) y de los glóbulos blancos (entre 3,000 y 5,000) que dura unos cuantos días. En otros el proceso puede continuar y acompañarse de dolor abdominal, vómitos persistentes, fiebre alta (39 a 40 grados C), aumentos de líquidos en el abdomen (ascitis), derrame pleural y alteración de la conciencia (somnolencia o inquietud). Además de la ascitis, en el abdomen puede palparse un hígado doloroso y aumentado de tamaño. En estos enfermos las plaquetas y los glóbulos blancos continúan descendiendo y aumenta el valor hematocrito por encima de su nivel basal, reflejando la pérdida de plasma a través de los capilares lesionados por el virus. Esta etapa “critica” dura entre 12-24 horas y más del 90 por ciento de los pacientes se recuperan totalmente sin ninguna otra complicación.

Como dato curioso y característico del dengue, la etapa critica sólo aparece luego de la desaparición de la fiebre inicial, entre 24 y 48 horas después, por lo se puede establecer que esta etapa inicial de fiebre alta, malestar y dolores generalizados, mientras dura, es la menos peligrosa y tan sólo necesita un tratamiento conservador y expectante, como líquidos de mantenimiento (no de expansión) por boca o venas y analgésicos para los síntomas (solo acetaminofén) y monitoreo de parámetros vitales (cantidad de orina, pulso, presión arterial, conciencia, etc). Al desaparecer la fiebre, unos días después, el paciente se siente bien, mejora el apetito y parece haberse sanado. Eso ocurre casi siempre, los pacientes se sanan, pero en una minoría de casos luego de o durante estas horas de ‘luna de miel’, dependiendo de las defensas del paciente, del tipo de virus, etc, sobrevienen los síntomas y signos de complicaciones causadas por el daño producido por el virus en los vasos sanguíneos, con acumulación interna de líquidos, baja presión arterial y choque circulatorio, lo que a su vez puede llevar a hemorragias severas. Unos pocos pacientes experimentan lesiones graves en su cerebro, corazón, hígado, riñones, etc, complicando el caso y contribuyendo a la muerte. Este cuadro de gravedad, antiguamente clasificado como Dengue Hemorrágico y Síndrome de Choque por Dengue, actualmente se denomina simplemente como Dengue Grave, en contraposición con el paciente que no llega a estas complicaciones, que se clasifica como Dengue.

Aparte de la nueva clasificación aportada por la OMS (estudio Denco), se han definido y establecido los llamados “signos de alarma”, vinculados en el estudio como premonitorios del choque. Estos signos de alarma, de verdadera utilidad, son monitorizados durante todo el curso de la enfermedad, en particular durante la defervescencia (caída de la fiebre). Los vómitos persistentes, dolor abdominal intenso, somnolencia o inquietud, aumento del tamaño del hígado y pérdida interna de plasma (liquido en los pulmones, cerebro, corazón o abdomen) son altamente indicadores del agravamiento de la infección y de la proximidad de complicaciones como el choque circulatorio, según establece el estudio Denco y la pequeña experiencia acumulada en nuestro hospital.

A mi modo de ver, el tratamiento del dengue es a la vez simple y complicado; sencillo y arduo. Solo se requieren sueros endovenosos, acetaminofén, un pequeño laboratorio y personal médico y de enfermería con entrenamiento básico. En cualquier centro de salud del mundo, incluyendo los más apartados de nuestro país, es perfectamente posible tratar exitosamente mas del 95 por ciento de los casos. Y de hecho, en nuestro Hospital Pascasio Toribio Piantini de la provincia Hermanas Mirabal, existe un experiencia acumulada en el equipo médico, sobre todo el de pediatría, y de enfermería, que ha permitido tratar con éxito a la mayoría de los casos, sin una sola defunción y muy pocas derivaciones a centros de mayor capacidad.

He observado, sin embargo, una tendencia a sobre-tratar la enfermedad con medicamentos placebos (vitaminas, proteínas, estimulantes de la inmunidad) que solo sirven para afectar la economía de los pacientes y sus familias y para desviar la atención de la importancia del tratamiento con sueros endovenosos y del monitoreo estricto. También, y más importante aun, es el sobre-tratamiento son soluciones endovenosas (sueros) en situaciones en que no se necesitan, y del tipo que son potencialmente perjudiciales. Me refiero básicamente al abuso de la Solución Ringer, una solución expansora, sin calorías (por lo que hay agregar glucosa, aumentando así su osmolaridad).

El Ringer, o simplemente un suero salino, es la solución perfecta para reemplazar volúmenes perdidos o en proceso de perdida, como cuando hay signos de alarma con evidencias claras de perdida de líquidos. A nadie se le ocurriría administrar Solución Salina o Lactato de Ringer permanente a un diabético no descompensado con el fin de prevenir el coma cetoacidotico. Del mismo modo, en un paciente con dengue no complicado, sin perdidas evidentes,con buena diuresis y sin signos de alarma premonitorios de choque o hemorragias severas, la administración anticipada o innecesaria de soluciones expansoras (Ringer o Salino) solo contribuyen a la sobre hidratación que con tanta frecuencia hemos observado en nuestra provincia, con las consiguientes complicaciones como edema cerebral, hipertensión arterial, edema de pulmón y trastornos hidroelectroliticos y renales, como se evidencia en la utilización de diuréticos en la fase de recuperación del dengue para revertir la complicaciones de un tratamiento mal estructurado o precipitado.

En la Sala de Dengue de nuestro hospital, preferimos tratar a cada paciente infectado de dengue de forma individualizada, con hidratación incluso oral en pacientes que no requieren otra forma, con glucosalinas en la mayoría de los enfermos, alternándolas con soluciones expansoras (Ringer) en los pacientes que las ameritan y durante las horas necesarias. Actuando bajo estas premisas, en lo que va de la actual epidemia ni un paciente ha fallecido, ni un niño ha sido referido; ninguno ha sufrido complicaciones por sobre hidratación, (hemos tenido pacientes con convulsiones, arritmias cardiacas -por cardiomiopatia, fallo renal y hepatitis severa). Normas de tratamiento claras, cooperación e integración entre diferentes pediatras, un excelente equipo de enfermería y de laboratorio y mucha suerte han contribuido a estos éxitos.

Feliz Cumpleaños, Doña Clara Canaán!

Artículo invitado escrito por: Diógenes F. Duarte Canaán

(publicado originalmente en www.misalcedo.com)
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El 29 de Abril de 2010 cumplió 70 años de edad, Clara Emilia Canaán Gil, "Doña Clara".

Escribir estas líneas sobre Doña Clara es fácil por la abundancia de material para resaltar su vida y a la vez difícil por la falta de suficiente espacio en cualquier medio de comunicación y por el sonrojo que las mismas le van a causar.

Como esposa, Doña Clara supo ser valiente e inteligente para superar los escollos propios de un matrimonio joven y siempre antepuso el bienestar de su familia al orgullo propio y supo batallar y aprender de los momentos difíciles; hoy, más de 50 años después, Doña Clara ha sido un ejemplo de lealtad y dedicación y sigue siendo el soporte espiritual y emocional de Don Eligio, quien no se cansa de repetir casi a diario que "no hay otra mujer como Doña Clara".

Como madre y abuela, Doña Clara ha sido un ejemplo de trabajo y sacrificio para sus hijos y nietos; ella se ha desvelado por toda una vida por el bienestar de todos nosotros y es uno de los pocos seres humanos que he conocido capaz de despojarse de lo todo lo que tiene - y buscar lo que no tiene - para dárselo a su familia sin esperar nada a cambio; Doña Clara ha sido alma y corazón de todos las aspiraciones, logros, sueños y caprichos de todos sus descendientes.

Como servidora publica, Doña Clara dedico la mayor parte de su juventud a educar a varias generaciones y ha sido reconocida por sus estudiantes como una de las maestras mas dedicadas a su profesión; dulce pero a la vez recia con sus alumnos, ella se hizo famosa por los bien recordados "boches finos de Doña Clara' y hoy todos sus pasados estudiantes la veneran y le agradecen todas sus enseñanzas y sabios consejos.

Doña Clara también ha sido reconocida por la comunidad como una de las pocas mujeres que no permitía que un estudiante o viajero de la comarca se quedara sin transporte para ir a la escuela o al trabajo, sin importar el riesgo que a veces representaba para una mujer que muchas veces andaba sola en una de sus reconocidas camionetas las cuales han sido el deleite de los viajeros que se oyen decir "ya nos salvamos, ahí viene Doña Clara". A través del negocio de las flores, ella también ha sabido prestar un valioso servicio a la comunidad y no hay un cliente que se vaya de su negocio sin las flores buscadas, sin importar si tienen dinero para pagar.

Mujer reservada, Doña Clara casi nunca esta presente en la francachela pero es de las primeras en llegar con el corazón abierto de par en par cuando alguien necesita de una mano sincera y una ayuda desinteresada; sin hacer alarde ni buscar reconocimientos, esta humilde mujer ha hecho miles de obras de bien social en su comunidad a través de los años; incansable trabajadora, no hay tos, gripe, caída, fractura o atribulaciones propias del trajín familiar que la detengan y siempre esta presente para dar el ejemplo de esfuerzo y dedicación.

La real academia de la lengua define heroína como "mujer ilustre y famosa por sus grandes hechos"; Doña Clara, quizás no sea tan famosa como otras dignas heroínas de nuestro querido pueblo, pero no es menos ilustre y sus grandes hechos están sembrados en el corazón de nuestra comunidad.

Que dios bendiga los genes de Don Pedro Canaán y Doña Felicia Gil por haber traído al mundo a una de las mujeres mas dignas, nobles, leales, trabajadoras y desprendidas que jamás haya existido sobre la faz del planeta: Doña Clara.

Feliz Cumpleaños Mama Calla y muchos años más de vida y salud.

Diógenes F. Duarte Canaán

viducan1065@yahoo.com

Si las elecciones fueran cada 6 meses

“Todo sería primarias, precampaña, campaña, caravanas, tiros y puñetazos, votaciones, boletines, fraudes, alegaciones de fraude, impugnaciones, y ahí mismo, sin tiempo que perder, de nuevo primarias, precampaña, campaña,...”
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Si las votaciones nacionales para escoger cargos electivos en la República Dominicana fueran cada 6 meses, muchas cosas serían distintas, unas para bien, otras para mal.

¿Qué pasaría si cada 6 meses hubiera en nuestro país elecciones generales, bien para puestos provinciales y municipales o para escoger Presidente y Vice-Presidente de la República? Para comenzar, muchos organismos del Estado y la mayoría de los funcionarios municipales, provinciales y nacionales no tendrían tiempo, interés ni tino para nada más. Todo sería primarias, precampaña, campaña, caravanas, tiros y puñetazos, votaciones, boletines, fraudes, alegaciones de fraude, impugnaciones, y ahí mismo, sin tiempo que perder, de nuevo primarias, precampaña, campaña, caravanas, tiros y puñetazos, votaciones, boletines, fraudes, alegaciones de fraude e impugnaciones. La vida nacional giraría en torno a un continuo dominado por estas votaciones.

Claro, si así fuera, habría menos descontentos e inconformidades, puesto que los perdedores tanto en primarias como en elecciones nacionales se consolarían con la idea de que muy pronto, en seis meses, habrá más oportunidades. Tal vez se robaría menos, por falta de tiempo, o precisamente por ser tan corto el tiempo, haya una acelerada e intensa actividad desfalcadora. En fin, el lado malo es amplio e impredecible.

Sin embargo, creo que tendríamos muchas ventajas y beneficios, sobre todo para la población pobre y/o desempleada, que es mayoría, pues para comenzar no veríamos nunca o casi nunca una calle con hoyos, una carretera sin asfaltar. No habría un solo dominicano pobre que al enfermar, no disponga de los medicamentos recetados por su médico. Su candidato pagaría por él. Tampoco un solo muerto sin un buen ataúd y todo lo que se requiere para un funeral decente.

Pocas cosas me entusiasman tanto como ver a tantas familias pobres cocinando y comiendo todos los días, o casi todos los días, que es mucho decir, o arreglando sus modestas casitas, o recibiendo ayuda para sus cultivos y hasta préstamos de instituciones dirigidas por el candidato o por allegados a éste para financiar diversas actividades; o ver a pobres infelices llevando a su pariente a consultar con un médico especialista, amigo del candidato, en un clínica privada, sin costo alguno, todo gracias a la generosidad del candidato. Es maravilloso. Un verdadero y permanente “boroneo”, gracias a candidatos que urgen de sus votos todo el año, o casi todo el año. No podemos negar que sería un milagro ver como los dineros y los recursos acumulados durante tanto tiempo (en las valijas de muchos políticos) y las atenciones y necesidades negadas por siglos, tengan que ser devueltas y pagadas, al menos parte de ellas, cada 6 meses, y no cada 4 años como lo han puesto ahora.

Primero pensé que era más justo organizar las elecciones cada 3 meses. Más chance de compensación (por daños y perjuicios durante siglos) para la población. Pero me convencí de que no daba el tiempo, así que las extendí a 2 veces por año.

¡Que sería muy costoso!, ya pensó usted. Si ponemos aparte las desventajas citadas y muchas otras derivadas, no creo que sea elevado ningún gasto destinado a llevar comida, medicina, arreglos de calles y carreteras (aunque sean pura chapucería), acueductos, varios días sin apagones (pues otra manera no ha habido de lograr este milagro), sin mencionar la oportunidad de conocer en persona a funcionarios y aspirantes a serlo y hasta abrazarlos, ¡cada 6 meses!.

Algunas consideraciones sobre el dengue y errores comunes en su diagnóstico y tratamiento

"...existen sorprendentes vicios en el manejo de esta enfermedad por parte de profesionales que conocen a ciencia cierta su correcto manejo. Aparentemente lo encuentran muy simple para su nivel."
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Desde hace muchos años, quizá décadas, los dominicanos contamos con la presencia de un nuevo e indeseado acompañante: el virus dengue (mejor sería decir los virus dengue, pues son cuatro los serotipos hasta ahora en circulación y capaces de producir la enfermedad), perteneciente a la familia de los flaviviridae, y por tanto primo hermano del virus de la fiebre amarilla, de los de la fiebre del Nilo y otras patologías también transmitidas por vectores.

De los virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) sabemos que son transmitidos al hombre a través de la picadura de mosquitos del género Aedes, principalmente Aedes aegypti, vectores de hábitos domiciliarios por lo que la trasnmisión es esencialmente doméstica y principalmente diurna. También hemos aprendido que la infección con un serotipo (DEN)confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y sólo por unos meses contra los otros serotipos (inmunidad heteróloga), por lo que, al menos teóricamente, una persona podría infectarse de dengue cuatro veces en su vida (hasta el momento se han comprobado hasta tres infecciones en un mismo indivíduo).

Para que ocurran casos de dengue, en cualquiera de sus formas, leves o graves, es necesario que coincidan la presencia del virus, del mosquito y de personas susceptibles, puesto que se sabe que los virus no se transmiten de persona a persona, ni por la via oral, respiratoria o sexual, como tampoco a través de objetos. Casos infrecuentes de transmisión placentaria (de madre a hijo) y por medio de trasnfusiones han sido reportados. Como se ve, hay que ser picados por la hembra del mosquito (que necesita sangre para alimentar sus huevos) que a su vez se infectó al picar y extraer sangre de una persona enferma de dengue. Como si fuera un chisme, la infección se propaga rápida y efectivamente hacia las personas que no han sido afectadas por el serotipo en circulación. Por carecer de inmunidad adecuada los niños son afectados más frecuentemente.

Es sabido que entre las personas picadas por la "mosquita" infectada puede no aparecer ninguna infección o presentarse una enfermedad casi inaparente, silenciosa (tanto que la persona puede ni enterarse que ha padecido dengue), o puede sufrir una enfermedad con un grado muy variable de gravedad. En estos casos, aparecerán entre cinco a siete días (o entre 3 a 14 en casos menos frecuentes) los síntomas típicos de la infección.

Por más de 30 años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha aconsejado y distribuído entre sus países miembros, unas guías de clasificación, diagnóstico y tratamiento para el dengue un tanto confusas en lo que respecta a la clasificación y diagnóstico de la enfermedad. Conozco a numerosos médicos especialistas, muy capaces en su ejercicio, que aún demuestran confusión en cuanto a las diversas categorías de dengue designadas por la OMS y por las autoridades sanitarias de nuestro país y de las Américas. Claro, conozco a muchos más que nunca se han molestado en leer nada sobre el tema y por tanto poco tienen que entender.

Esta confusión y las controversias surgidas con respecto de la clasificación para el diagnóstico y tratamiento del dengue, han sido reconocidas por la propia OMS. En el mes de septiembre del año 2008, un grupo de expertos a solicitud de la OMS y del TDR (Tropical Deseases Research), órgano o brazo de investigación de la primera para las enfermedades tropicales, y con el auspicio de Unicef, condujo una investigación que incluyó el estudio de miles de pacientes afectados de dengue en siete países de varios continentes con el objetivo de que, tras las observaciones de campo realizadas en estos pacientes, elaborar una nueva "categorización simplificada para la definición de caso de dengue...", con el objetivo de "...ayudar a médicos y enfermeras a identificar rápidamente y tratar las formas más severas de dengue...", y "para simplificar el reporte y vigilancia de los casos".

Esta investigación, conocida como el estudio "DENCO" (Dengue Control)resultó en unas conclusiones que, de ser adoptadas por las autoridades de salud de nuestro país, cosa que apoyo, cambiarán definitivamente el modo en el que médicos y personal de salud clasificaremos, nombraremos y diagnosticaremos las distintas formas de dengue.

Aunque no es el objetivo de este artículo, suscintamente diremos que la antigua clasificación (aún vigente en nuestro país y en la mayoría de la región) de esta infección en Dengue clásico (fiebre por dengue), Dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas, Dengue hemorrágico (DH) y Síndrome de Choque por Dengue (SCD) serían sustituídas por 2 categorías básicas: Dengue y Dengue Grave, y la primera tendría tres subcategorías depediendo de que estén presentes Signos de Co-morbilidad o Factores de Riesgo y Signos de Alarma: 1- Dengue sin Signos de Alarma ni Co-morbilidad; 2- Dengue con Co-morbilidad; y 3- Dengue con Signos de Alarma.

Por Signos de Co-morbilidad o Factores de Riesgo se entienden las condiciones patológicas pre-existentes (diabetes, embarazo, cardiopatías, edades extremas, etc) y el riesgo social (vivir solo, pobreza extrema, distante de los servicios de salud, etc). Los Signos de Alarma comprenden: dolor abdominal inteso y continuo, vómitos persistentes, sangrado de mucosas, sonmolencia o irritabilidad, derrames serosos, hepatomegalia (>2 cms), e incremento brusco del hematocrito con rápido descenso de las plaquetas. La categoría final, la más severa, el DENGUE GRAVE, estaría caracterizado por uno o más de los siguientes: a) Choque hipovolémico por fuga de plasma; b) Distress respiratorio por acumulación de líquidos; c) Sangrado grave; y d) Daño orgánico importante (encefalitis, miocarditis, hepatitis severa, insuficienca renal, etc). Un resumen de esta nueva concepción del estudio Denco y una excelente guía de la enfermedad, basada en la nueva clasificación, se puede ver aquí. Como insinuamos hace un momento, con cualquiera de las clasificaciones y guías adoptadas, es indispensable leerlas, estudiarlas y practicarlas para tener éxito en el diagnóstico temprano y el tratamiento correcto de los pacientes infectados de dengue y reducir la astronómica mortalidad que de acuerdo a las autoridades de salud, científicas y académicas de nuestro país, son debidas a una escasa pericia de nuestro personal de salud.

Además del desconocimiento y la apatía de una buena parte de nuestros médicos para solicitar o aceptar actualización en esta materia, existen sorprendentes vicios en el manejo de esta enfermedad por parte de profesionales que conocen a ciencia cierta su correcto manejo. Aparentemente lo encuentran muy simple para su nivel o necesitan, por inseguridad y desconfianza en sí mismos recurrir a artilugios y remedios innecesarios. O quizá sea una forma de competencia presentándose ante los pacientes como más capaces que ningún otro.

Hace unas semanas me mostraron en el hospital donde trabajo una larga lista de los increíbles tratamientos que algunos profesionales administran a sus pacientes afectos de dengue, en el propio hospital. Sólo mencionaré algunos, los que recuerdo, como ejemplos de lo que no se debe administrar en el tratamiento del dengue:

El Inmunoferon encabeza la lista, un costoso patentizado que contiene una sustancia que aún no se ha descubierto para que sirve y que en el mejor de los casos el mismo fabricante no le daría a su propio hijo.

El Adek Forte, una solucion bebible compuesta por vitaminas liposolubles (A, D, K)en alta concentración, fabricada por un laboratorio dominicano, adecuado para personas con problemas nutricionales, pero que debe administrarse en monodosis (por su alta concentración, potencialmente tóxica). Algunos profesionales se lo administran a los bebes diariamente.

Interferon, una citoquina sintética, con propiedades contra algunos virus como el de la hepatitis B. No tiene ninguna eficacia contra el dengue. Con lo que cuesta un tratamiento, me compraría un auto nuevo.

Compuestos de vitamina B12. Buen neurotropo (para neuritis) y deficiencia de esta vitamina. Costoso, doloroso a la inyeccción y nada tiene que ver con el dengue.

Corticosteroides. Excelentes para muchisimas situaciones. La literatura afirma que no tiene ninguna eficacia contra el dengue (aunque me he preguntado si realmente no serán beneficiosos dada la fisiopatología del dengue). Muchos efectos secundarios.

Ranitidina. Está de moda administrarla de rutina a los pacientes de dengue, incluyendo niños, por via intravenosa. No tiene ninguna utilidad para esta enfermedad, porque no es antihemorrágica, sino sólo para úlceras, gastritis, esofagitis e hipersecreción gástrica. El dolor abdominal y los vomitos del dengue nada tienen que ver con estas patologías. Aún más, la ranitidina puede producir hepatitis (frecuente en el dengue), pancreatitis, dolor abdominal (frecuente en el dengue), trastornos cardíacos, supresión de la actividad de la médula ósea con las consiguientes bajas en la produccion de leucocitos, eritocitos y plaquetas (imaginen!). De hecho, la ranitidina debería estar CONTRAINDICADA en el dengue.

La sangre y el plasma. Excelentes productos salva vidas cuando están bien indicados y en situaciones particulares. No es necesario su uso en más del 95 por ciento de los casos de dengue, incluido el hemorrágico o grave.

El lactato de Ringer y las soluciones endovenosas. Excelentes. Indispensables para el manejo adecuado del dengue. De hecho, en ellos se basa el tratamiento de esta infección. Pero hay criterios para su uso. No están indicados para la prevención de la deshidratacion o el choque sino para tratarlos. Su sobre uso en los casos simples, no complicados, produce numerosas complicaciones que no son responsabilidad del dengue sino del médico, como son la sobrehidratación, hipervolemia, hipertensión, edemas, edema de pulmón, insufiencia cardíaca, intoxicación hídrica, encefalopatias, convulsiones, hipernatremias, hiponatremias, hipo e hipercalemias, entre otros.

Los antibióticos. Su uso y abuso es ya rutinario. No nos luce a los médicos usarlos en una patología viral, pero si para complicaciones bacterianas.

Antivirales. Costosísimos, muchos efectos secundarios y simplemente NO FUNCIONAN.

Hay muchas más tonterías usadas en nuestro país dizque para el dengue. No sirven para nada. Excepto para aumentar las reacciones secundarias, probabilidades de alergias y reacciones inmunológicas severas, quebrar los bolsillos del paciente y abultar el de los fabricantes y distribuidores.

Para el dengue son suficientes la observación permanente, la hidratación adecuada y prevención de complicaciones mediante el uso racional de sueros envenososos y acetaminofen (paracetamol) en dosis adecuadas para el dolor y la fiebre.

Tenemos el reto de reducir la mortalidad y la morbilidad evitables, con el actual protocolo (que no es malo) o con el nuevo (que es mejor). Si nos preparamos para el inminente brote que ha comenzado a destiempo, sólo nos restará contar con fé y algo de suerte, porque así como el panadero lucha para que no se le quemen los panes, los médicos nos esforzamos por lograr que no se nos compliquen los pacientes.

"Esto es Haití"

Dr. Nelson E. Duarte Morel

"...la ostentosa exhibición de la solidaridad, no la solidaridad misma, provoca en ocasiones la impresión de estar presenciando un acto indecente."
José María Ridao, ElPaís.com, 21 enero 2010.




Pasados nueve días del devastador terremoto que casi destruyó la República de Haití, la parte occidental de la Isla Hispaniola compartida con nosotros, República Dominicana, aún percuten en nuestra mente el inmenso susto y las horribes escenas de terror que parecen tomadas o construidas para una película realizada por el más sádico de los cineastas. Todavía mortifican nuestro pecho el miedo, la inseguridad y una sensación de indefensión cuando conocemos de boca o pluma de grandes especialistas la certeza de que pronto o no se sabe cuándo, un sismo similar o aún más potente afectará esta parte de la isla, dadas las conocidas fallas geológicas que aquí existen, sobre todo la llamada Falla del Cibao, que pasa exactamente por Salcedo, la ciudad en que vivo.

¿Qué pasará entonces? ¿Qué deberemos hacer ante tal calamidad? ¿Correr o meternos debajo de la cama o debajo de algún dintel? Tal vez sea mejor la técnica del "triángulo de vida" que aún no acabo de entender. Acaso, después de todo, nada haya que hacer más que rezar (habrá que aprender) y rogar porque aún estemos vivos y que los sobrevivientes, si es que alguno queda, nos rescaten, ya que de la ONU o los "marines" no hay mucho que esperar, pues estarán ocupados en controlar los aeropuertos, el Palacio Nacional, los puentes, los grandes hoteles y cosas más importantes.

El sismo, seísmo, terremoto o temblor de Haití, de una magnitud nunca vista en más de doscientos años en la historia de esta isla, ha servido para varias cosas. Primero, para que la debacle de la primera República negra del Nuevo Mundo y otrora próspera nación, entonces considerada la "Perla" francesa en las Antillas, obligue a girar la mirada del mundo hacia ella y para reavivar las culpas de quienes desde Colón hasta nuestros días han explotado, expoliado, invadido y abusado de esta tierra. Segundo, para ofrecer al pueblo haitiano la posibilidad de una nueva oportunidad de constituirse en una nación aceptablemente estable, próspera y vivible; un recomienzo para un pueblo que pagó un alto precio (material, social e histórico) por el derecho de ser libre, y que ahora, paradójicamente nuevamente paga con vidas, dolor y destrucción esa segunda oportunidad. En tercer lugar, para poner a prueba la capacidad de respuesta, de solidadidad y filantropía de sus propios ciudadanos-los que aún pueden-, de sus vecinos dominicanos, de la comunidad internacional y sobre todo de los que más que nadie tienen una deuda moral, económica e historica con el empobrecido Haití. Por último, para deslindar la solidadridad de la compasión, la filantropía del oportunismo. Muy fácil resulta mostrar compasión con una comunidad en dolor; dar cuando estamos conmovidos, estremecidos, consternados y hasta asustados. Difícil será seguir ayudando cuando Haití ya no sea noticia, cuando nos hayamos olvidado de la conmoción y el susto, y cuando nuevas noticias y tragedias ocupen los titulares y las pantallas de TV.

La tragedia de Haiti sirve a los dominicanos para que pongamos nuestras barbas en remojo, hagamos conciencia del peligro de nuevas amenazas y construyamos una cultura antisísmica.

En Haití hemos sido testigo, desde nuestras pantallas de TV y a traves de los medios escritos, de verdaderos actos de heroismo. El mundo ha visto la increíble solidaridad de dominicanos, cubanos, sudamericanos, mexicanos y españoles. Y de muchas naciones más. Mientras los "marines" se ocupan de exhibir espectaculos "cinematográficos" de poder militar, y sus buques-hospitales observan la tragedia desde el mar, los hospitales dominicanos están abarrotados de haitianos mutilados, desesperados. José María Ridao, de elpais.com, escribió en la edición del 21 de enero: "Éste es, sin duda, un instante crítico, si no para la suerte de la población, que ya está echada para décadas, sí, al menos, para un asunto del que cuesta hablar cuando aún permanecen miles de cadáveres bajo los escombros: la ostentosa exhibición de la solidaridad, no la solidaridad misma, provoca en ocasiones la impresión de estar presenciando un acto indecente."

Entrevistado por Pablo Ordaz, enviado especial de elpais.com, con la impotencia del que observa una tragedia nunca imaginada y ante el anuncio de que EU planea enviar cuatro mil marines adicionales a los 12 mil existentes, el general dominicano de la Defensa Civil asignada en Haití Luis Antonio Luna, declaró: "No son fusiles ni helicópteros lo que más necesitan los haitianos; necesitan complicidad, comprensión. Que los mires de frente, y no desde la altura de un carro de combate. Aquí hubo un terremoto, no una conspiración contra la humanidad. Hay que ayudarlos, no combatirlos".

"Esto es Haití, no Afganistán!", remachó.

"Apuesta a lo visual". La Maravillosa Estética de Ricardo Rivera

Angel Ricardo Rivera Morel es un artista nato, puro. Sencillamente increíble, maravilloso. Sus pensamientos son muy poéticos y vuelan entre las nubes de la estética, la filosofía y la poesía. Aunque a veces no lo entiendo, como es de esperarse de un hombre simple, me encantan sus fotografías, sus diseños, sus cuadros. Por alguna razón me conecto con su obra, que desde "Reflexiones Más Allá del Color", en los 80's, en Casa de Teatro, me viene refrescando el alma. Ricardo Rivera, además de todo, es mi hermano materno, y vivo orgulloso de tenerlo tan cerca.
En su honor reproduzco aquí, completa, la entrevista parcialmente publicada por el periódico Hoy, el 9 de enero del 2010.
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Entrevista de artes del periódico “Hoy”
Apuesta a lo visual...
Por: Clara Silvestre

http://hoy.com.do/vivir/2010/1/8/309040/CulturAutografoApuesta-a-lo-visual
Ene-9-2010

¿Como podría definirse su obra artística?
Gran experiencia visual… Cae plenamente dentro del campo surrealista, podríamos decir fotografía?, pintura?, dibujo?... A mi se me antoja “poesía”.
Si la fotografía es luz, hela aquí para sus ojos. Complementada, extendida, sin limite como forma expresiva para una reflexión. Nuestro planteamiento no solo recoge la belleza sino que entra en los ámbitos de los subconscientes existenciales, etéreos; donde la razón se vuelca, donde aparece el silencio que nos trae la reflexión. Se trata de imágenes, propias, originales, personales, intimas, únicas, donde no se depende de nadie, de nada, solo lo visual. El concepto trae la música y esta se recrea para hacer la poesía.

¿La composición?
Arrastrado por la simétrica, de una forma inconciente caigo y me asidero a ella, me lleva al equilibrio, a la seguridad, a la solides, a la simpleza. De estructuras básicas, con incidencias monocromaticas. La fuerza de nuestra obra se fundamenta en la forma y el contenido simbólico evidenciando mi conciencia visual. La yuxtaposición de elementos a veces pueden resultar misteriosos e incongruentes porque obviamente no son parte de una realidad, sino la mía interna, que fluye, que brota sin razón o viceversa.

¿Lo simbólico?
Si tenemos en cuenta el simbolismo Freudiano y lo combinamos con los elementos pictóricos llegamos sin lugar a dudas a un producto sensorial que tiene que ver con el origen del todo, las causas y la cosas, o sea, lo metafísico. Esta atmósfera irreal se percibe en los objetos; en las aves que vuelan pesadamente sin definición objetiva; en el oxigeno clorofiliano que acaricia la vida y exalta la belleza; grupos que danzan en el azul; brazos en movimientos con puñales que emergen hacia en una búsqueda o denuncia.

¿Los elementos?
Tierra, agua, aire, mar, texturas, transparencias, restos de maderas marina, instalaciones ingrávidas, de todo… Sobre todo, la luz.
Se trata de percibir la búsqueda en las profundidades de lo humano, estamos develando un santuario interior privado, para presenciar aquel universo nuestro, mágico, silencioso, personal…

¿Técnica?
La cámara fotográfica, la computadora, impresión digital, dibujo, pintura, acetatos, transparencias, madera y no sigo porque no terminaríamos, en esencia, todo lo que esté a nuestro alcance para hacer un discurso visual, para hacerle la corte al arte moderno de este siglo arrebatador.

¿La Filosofía?
El recogimiento sincero, humanista, que nos hace pensar en el amor, la ternura, la nostalgia. Netamente emocional porque sobrepasa lo real, lo imaginativo y se sumerge en lo irracional.

Ángel Ricardo Rivera
Trabajó dirección de artes en la ciudad Miami Florida por 23 años. (1985-2007) En la actualidad reside en el país y se desempeña como creativo publicitario en la Dirección de Prensa y publicidad de la Presidencia de la Presidencia, en el área de Relaciones Públicas. Tiene su propia agencia de publicidad promoción y artes, “Globalcomcept.”
Destacada participación en la ultima bienal de Cándido Bido , Bonao R.D. (2009) En el 2004 una de sus obras fue seleccionada para el concurso de Artes de E. León Jiménez en la ciudad de Santiago, R.D.