Mi experiencia con el dengue

..."el tratamiento del dengue es a la vez simple y complicado; sencillo y arduo. Solo se requieren sueros endovenosos, acetaminofén, un pequeño laboratorio y personal médico y de enfermería con entrenamiento básico."
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Como médico pediatra del Hospital Pascasio Toribio de la provincia Hermanas Mirabal, localizado en el municipio cabecera Salcedo, he sido testigo, y tratante o co-tratante, de centenares de casos de infección por virus dengue durante más de una década. Amén de los numerosos casos conocidos en otros centros de salud de la ciudad.

Obviamente, son mucho más los casos vistos ambulatoriamente, a nivel de consulta externa, los cuales comparten la sintomatología más leve de la enfermedad, sin alcanzar ningún criterio de alarma que amerite hospitalización. Así ocurre en todas partes.

Este año 2010 estamos enfrentando realmente una epidemia de dengue no comparable con ninguna otra. Tenemos en nuestra provincia y en el país, centenares de casos diarios, la mayor parte leves o subclínicos, y probablemente miles de asintomáticos, como ocurre con la mayoría de las enfermedades infecciosas.

Aún para los médicos, siempre han sido confusos los criterios para el diagnóstico, clasificación y tratamiento del dengue proporcionados por las autoridades y expertos nacionales y continentales. La vieja clasificación de la OMS, que data de unas tres décadas, sólo recientemente ha sido revisada y modificada y puesta al servicio de nuestros países.

Debido a la naturaleza epidemiológica del dengue, ligada a condiciones de insalubridad, falta de agua potable y pobreza propias de países subdesarrollados, y a su virtual inexistencia en los ricos, muy poco se ha avanzado en su investigación. Sólo revisar la literatura básica se ha tomado treinta años. Como comparacion, basta recordar que a pocas semanas de aparición de la influenza H1N1, ya se había desarrollado una vacuna.

Para hacer la cosa más difícil para los médicos, la mayoría de los textos de medicina contienen sólo unas pocas líneas sobre la enfermedad y ni una sola letra sobre su clasificación y tratamiento, por lo cual dependemos de los lineamientos de la OMS, del Ministerio de Salud y de Sociedades Médicas Especializadas, como la Sociedad Dominicana de Pediatría.

Los síntomas clásicos e históricos de la llamada Fiebre Rompe Huesos, no se observan a menudo en niños, el grupo con más frecuencia afectado, sino mas bien en adolescentes y adultos. Síntomas tales como tos, vómitos, diarrea, inflamación de faringe, además de dolor de cabeza y falta de apetito, son observados usualmente en niños de nuestra provincia. En muchos la enfermedad no pasa de un episodio febril con o sin leve reducción de plaquetas (entre 100,000 y 200,000) y de los glóbulos blancos (entre 3,000 y 5,000) que dura unos cuantos días. En otros el proceso puede continuar y acompañarse de dolor abdominal, vómitos persistentes, fiebre alta (39 a 40 grados C), aumentos de líquidos en el abdomen (ascitis), derrame pleural y alteración de la conciencia (somnolencia o inquietud). Además de la ascitis, en el abdomen puede palparse un hígado doloroso y aumentado de tamaño. En estos enfermos las plaquetas y los glóbulos blancos continúan descendiendo y aumenta el valor hematocrito por encima de su nivel basal, reflejando la pérdida de plasma a través de los capilares lesionados por el virus. Esta etapa “critica” dura entre 12-24 horas y más del 90 por ciento de los pacientes se recuperan totalmente sin ninguna otra complicación.

Como dato curioso y característico del dengue, la etapa critica sólo aparece luego de la desaparición de la fiebre inicial, entre 24 y 48 horas después, por lo se puede establecer que esta etapa inicial de fiebre alta, malestar y dolores generalizados, mientras dura, es la menos peligrosa y tan sólo necesita un tratamiento conservador y expectante, como líquidos de mantenimiento (no de expansión) por boca o venas y analgésicos para los síntomas (solo acetaminofén) y monitoreo de parámetros vitales (cantidad de orina, pulso, presión arterial, conciencia, etc). Al desaparecer la fiebre, unos días después, el paciente se siente bien, mejora el apetito y parece haberse sanado. Eso ocurre casi siempre, los pacientes se sanan, pero en una minoría de casos luego de o durante estas horas de ‘luna de miel’, dependiendo de las defensas del paciente, del tipo de virus, etc, sobrevienen los síntomas y signos de complicaciones causadas por el daño producido por el virus en los vasos sanguíneos, con acumulación interna de líquidos, baja presión arterial y choque circulatorio, lo que a su vez puede llevar a hemorragias severas. Unos pocos pacientes experimentan lesiones graves en su cerebro, corazón, hígado, riñones, etc, complicando el caso y contribuyendo a la muerte. Este cuadro de gravedad, antiguamente clasificado como Dengue Hemorrágico y Síndrome de Choque por Dengue, actualmente se denomina simplemente como Dengue Grave, en contraposición con el paciente que no llega a estas complicaciones, que se clasifica como Dengue.

Aparte de la nueva clasificación aportada por la OMS (estudio Denco), se han definido y establecido los llamados “signos de alarma”, vinculados en el estudio como premonitorios del choque. Estos signos de alarma, de verdadera utilidad, son monitorizados durante todo el curso de la enfermedad, en particular durante la defervescencia (caída de la fiebre). Los vómitos persistentes, dolor abdominal intenso, somnolencia o inquietud, aumento del tamaño del hígado y pérdida interna de plasma (liquido en los pulmones, cerebro, corazón o abdomen) son altamente indicadores del agravamiento de la infección y de la proximidad de complicaciones como el choque circulatorio, según establece el estudio Denco y la pequeña experiencia acumulada en nuestro hospital.

A mi modo de ver, el tratamiento del dengue es a la vez simple y complicado; sencillo y arduo. Solo se requieren sueros endovenosos, acetaminofén, un pequeño laboratorio y personal médico y de enfermería con entrenamiento básico. En cualquier centro de salud del mundo, incluyendo los más apartados de nuestro país, es perfectamente posible tratar exitosamente mas del 95 por ciento de los casos. Y de hecho, en nuestro Hospital Pascasio Toribio Piantini de la provincia Hermanas Mirabal, existe un experiencia acumulada en el equipo médico, sobre todo el de pediatría, y de enfermería, que ha permitido tratar con éxito a la mayoría de los casos, sin una sola defunción y muy pocas derivaciones a centros de mayor capacidad.

He observado, sin embargo, una tendencia a sobre-tratar la enfermedad con medicamentos placebos (vitaminas, proteínas, estimulantes de la inmunidad) que solo sirven para afectar la economía de los pacientes y sus familias y para desviar la atención de la importancia del tratamiento con sueros endovenosos y del monitoreo estricto. También, y más importante aun, es el sobre-tratamiento son soluciones endovenosas (sueros) en situaciones en que no se necesitan, y del tipo que son potencialmente perjudiciales. Me refiero básicamente al abuso de la Solución Ringer, una solución expansora, sin calorías (por lo que hay agregar glucosa, aumentando así su osmolaridad).

El Ringer, o simplemente un suero salino, es la solución perfecta para reemplazar volúmenes perdidos o en proceso de perdida, como cuando hay signos de alarma con evidencias claras de perdida de líquidos. A nadie se le ocurriría administrar Solución Salina o Lactato de Ringer permanente a un diabético no descompensado con el fin de prevenir el coma cetoacidotico. Del mismo modo, en un paciente con dengue no complicado, sin perdidas evidentes,con buena diuresis y sin signos de alarma premonitorios de choque o hemorragias severas, la administración anticipada o innecesaria de soluciones expansoras (Ringer o Salino) solo contribuyen a la sobre hidratación que con tanta frecuencia hemos observado en nuestra provincia, con las consiguientes complicaciones como edema cerebral, hipertensión arterial, edema de pulmón y trastornos hidroelectroliticos y renales, como se evidencia en la utilización de diuréticos en la fase de recuperación del dengue para revertir la complicaciones de un tratamiento mal estructurado o precipitado.

En la Sala de Dengue de nuestro hospital, preferimos tratar a cada paciente infectado de dengue de forma individualizada, con hidratación incluso oral en pacientes que no requieren otra forma, con glucosalinas en la mayoría de los enfermos, alternándolas con soluciones expansoras (Ringer) en los pacientes que las ameritan y durante las horas necesarias. Actuando bajo estas premisas, en lo que va de la actual epidemia ni un paciente ha fallecido, ni un niño ha sido referido; ninguno ha sufrido complicaciones por sobre hidratación, (hemos tenido pacientes con convulsiones, arritmias cardiacas -por cardiomiopatia, fallo renal y hepatitis severa). Normas de tratamiento claras, cooperación e integración entre diferentes pediatras, un excelente equipo de enfermería y de laboratorio y mucha suerte han contribuido a estos éxitos.