Angustia de Separacion

Dr. Nelson E. Duarte Morel
Pediatra-Psicólogo

El trastorno de angustia por separación, que se hace más patente en tiempos de inicio escolar, es un padecimiento que afecta principalmente a niños y jóvenes caracterizado por sentimientos de excesiva ansiedad relacionada con separación, real o anticipada, de la figura materna o paterna (o de la persona que cuida al niño).
La ansiedad por separación es un fenómeno normal antes de los 3 ó 4 años. El desarrollo físico y psicológico contribuye en la mayoría de niños fortalecer su auto confianza y, en general, a partir de los 7 u 8 un niño normal no presenta signos del padecimiento. Una minoría, sin embargo, continúa presentando síntomas de ansiedad excesiva ante la separación inminente o consumada de las figuras de apego. Se estima que en EU alrededor de un 4.5 % entre los 7 y los 11 sufre el trastorno. En adolescentes la prevalencia se estima en 1.3 %. Los CDC de Atlanta, EU, consideran que hasta un 40% de los jóvenes que no completan la secundaria presentan un trastorno mental, y de estos, la mitad padece un trastorno de ansiedad.
El trastorno de angustia por separación debe considerarse en todo niño mayor de 8 años o adolescente hasta los 18, que presente por un mínimo de 4 semanas los síntomas siguientes: 1) rechazo a dormirse sin la presencia de la figura de apego; 2) excesivo malestar (o rabietas) cuando la separación es inminente; 3) ideas de daño propio o a los padres); 4) pesadillas (con contenido relacionado con la separación); 5) nostalgia del hogar (deseos de regresar o contactar familiares cuando está separado); 6) síntomas físicos frecuentes sin explicación médica (dolores de cabeza y abdominal, vómitos, mareos, etc), sobre todo al momento de la separación (al ir a la escuela en la mañana, por ej.).
No se conocen las causas. La historia de trastornos de ansiedad o depresión en los padres, depresión en el embarazo o postparto, separación temprana de la figura materna, hospitalizaciones, divorcios, muerte de familiares o mascotas, entre otros, han sido citados como factores predisponentes.
El tratamiento es indispensable para recuperar la vida normal del paciente y evitar la deserción escolar y el desarrollo de otros trastornos mentales. Se basa en psicoterapia individual y familiar (cognitiva) y psicofármacos (antidepresivos, beta bloqueadores, ansiolíticos). El pronóstico es bueno con tratamiento temprano que incluya la familia.

Nuevo Modelo de Salud en R.D.

Dr. Nelson Duarte Morel

Qué son las Gerencias de Área?

Como parte de las estrategias puestas a cargo de la Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (Sespas), la Ley General de Salud establece, en su articulo 12, que la Sespas deberá "promover y desarrollar las estrategias de descentralización y desconcentración, con los propósitos de acercarse en forma creciente a individuos, familias y comunidades, en tanto usuarios de los servicios, para responder sensible y adecuadamente a las necesidades manifiestas, así como para responder a las modificaciones del entorno que afectan a la salud y a la asistencia sanitaria." Le ordena también "promover gradualmente la separación de funciones de regulación, provisión de servicios, financiamiento y supervisión." Y en el articulo 14 de la citada ley se lee: "Propender por la descentralización y desconcentración del sistema, sus expresiones territoriales mediante el fortalecimiento y desarrollo institucional y sus estructuras organizativas correspondientes."
De este modo, la Ley General de Salud del año 2001, establece las bases para el establecimiento de un Sistema Nacional de Salud sustentado en la separación en las funciones de regulación y provisión de servicios y en la descentralización y desconcentracion.
Asimismo, la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, establece las líneas generales para la creación del Seguro Familiar de Salud, de los regímenes de provisión de servicios de salud, de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) o Seguros de Salud, públicos y privados, y de las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) o Centros de Salud, públicos y privados. Queda establecido el Seguro Nacional de Salud (Senasa) como ARS del Estado y responsable del régimen subsidiado, y la red de hospitales públicos, subcentros y clínicas rurales, como PSS estatales, encargadas de la provisión de salud a este mismo grupo.
En diciembre del 2002 se redacta una propuesta de Reglamento sobre Rectoría y Separación de Funciones Básicas del Sistema Nacional de Salud, el cual define el concepto de Provisión de Servicios, que subdivide en Subsistema de Servicios de Atención a las Personas (servicios de atención en salud de manera sistemática, continua y permanente a través del Plan Básico; y el Subsistema de Servicios de Salud Pública (rectoría y programas de salud colectiva).
El artículo 11 de este Reglamento establece que "la función de provisión de servicios de atención a la salud de las personas dentro del Sistema Nacional de Salud se realizará de forma separada de las demás funciones básicas, para lo que se descentralizará la gestión, la administración y el ejercicio de la misma." En el párrafo 1 leemos que la descentralización de estos servicios será expresada mediante la conformación de Redes Regionales de Servicios, mientras que los servicios de Salud Pública Colectiva y los Programas quedarán bajo la conducción de Sespas.
Así, surgen los Servicios Regionales de Salud, organizados inicialmente por regiones, de carácter público, "que cuando cumplan los criterios y condiciones para obtener la autonomía establecidos por el Plan Estratégico para la Descentralización Funcional de la Provisión de Servicios de Atención a la Salud de las Personas, pasarán a ser entidades descentralizadas, con personería jurídica y patrimonio propio y serán Prestadoras Públicas de Servicios de Salud en el contexto del Sistema Dominicano de Seguridad Social."
Finalmente, a partir del año 2004 se redacta y aprueba el Reglamento definitivo y en el 2005 se crea el Servicio Regional de Salud (SRS) de la Región III (nordeste), Red o Prestadora de Salud (PSS) responsable de la provisión de servicios de atención a las personas en las provincias Duarte, Hermanas Mirabal, María Trinidad Sanchez y Samana. Este SRS, con sede en San Francisco de Macoris, es encabezado por un Gerente Regional y por 4 Gerentes de Área (provinciales), uno por cada provincia, y depende directamente de la Subsecretaría de Atención a las Personas, de Sespas. De este modo nace una nueva estructura de Gestión de Salud, responsable de los Servicios de Provisión de Salud en Hospitales, Subcentros y Clínicas Rurales de las 4 provincias citadas, "separada" en sus funciones de las Direcciones Provinciales de Salud (DPS), responsables a su vez de la Rectoría y de la Salud Colectiva de cada provincia y representantes de Sespas.
En febrero del 2006 el Servicio Regional de Salud (SRS) del Nordeste firmó un contrato con el Seguro Nacional de Salud (Senasa) mediante el cual el SRS se compromete a prestar servicios de salud (Plan Básico de Salud) a los ciudadanos afiliados a la ARS estatal de las provincias Duarte, Hermanas Mirabal, María Trinidad Sanchez y Samana, dando inicio de esta forma al Régimen Subsidiado de la Salud en la Región III.
Este nuevo modelo de prestación de servicios de salud, con financiamiento parcial de Senasa, sin precedentes en la República Dominicana, ha alcanzado mejoras importantes en la calidad, cantidad y prontitud de los servicios básicos de salud sobre todo en la población menos protegida de la región. Pero como todo proceso nuevo requerirá inevitablemente de revisiones y mejoras en el futuro.
Las Gerencias de Áreas, como nuevas estructuras provinciales de Gestión en Salud, merecen ser conocidas por todos como estamentos del Estado y de Sespas, nunca confundidas como dependencias de Senasa (aliado fundamental, pero distinto y separado). Deberían ser además, fortalecidas y protegidas de improvisaciones y medidas precipitadas, y de la concentración y centralización que decimos querer superar, y nunca, nunca, desmanteladas. Aunque me temo que, con respecto a Samana y Hermanas Mirabal, este deseo llegó tarde.

Niño Jesús y Santos Reyes: fantasía infantil

Dr. Nelson E. Duarte Morel
Pediatra-Psicologo

22 de diciembre del 2007.

Durante siglos la humanidad ha celebrado las tradicionales fiestas de Navidad, Año Nuevo y Santos Reyes y con ellas millones de niños han disfrutado la fantasía del Niño Jesús y el Día de Reyes. De hecho, la Navidad representa para la mayoría de niños la visita de Santa Claus, el Niño Jesús o Los Reyes Magos, y su carga de regalos.
Sin duda que estas fechas significan para muchas familias pobres momentos de frustración y tensión. Para los más pudientes, en cambio, todo es gozo. En cualquier caso, la emoción de estas fechas es incomparable para todo niño debido a su nivel de desarrollo psicológico y su capacidad de fantasear y creer en historias y personajes mágicos. Navidad es magia y fantasía que perdemos al crecer.
Pero, ¿hasta cuándo prolongar esta fantasía? La respuesta es simple: hasta que el propio niño desee. Estudios muestran que la mayoría de niños descubre la verdad alrededor de los 8 años, quizá antes o después. Al aumentar el desarrollo psicológico, un niño se pregunta: ¿puede un reno volar? ¿Cabe un camello o el gordo Santa Claus por debajo de la puerta? La respuesta es obvia. Pero algunos hasta seguirán simulando que no sospechan nada y con un ojo entreabierto observarán a sus padres poner los regalos y retirar el agua, caramelos y demás yerbas que con devoción escogieron para sus visitantes.
Cuando descubren la verdad por si mismos, los niños no sufren ningún daño psicológico. Pero se les termina una época de magia y de ensoñación que muchos quisiéramos recuperar.
Después de todo, la Navidad, la noche del Niño Jesús y de los Reyes son fiestas cristianas que la familia tiene el derecho de celebrar o no, según sus creencias.
Aún recuerdo cuando a mis 8 ó 10 años, un primo más vivo que yo, me dijo: “no seas tonto, Nelson, es tu mamá la que te pone los regalos cuando estás dormido.”
Se me acabó la magia. Por eso no lo perdono.

Otra vez el dengue

Dr. Nelson E. Duarte Morel
Pediatra-Psicólogo

9 de abril del 2007

Desde hace varios años los dominicanos venimos observando aumentos importantes de los casos de dengue, enfermedad transmitida por 4 tipos de virus que juntos reciben el nombre de virus del dengue. Pero ninguno puede transmitirse por el aire, por la respiración ni por ninguna forma de contacto de persona a persona, como ocurre con la mayoría de los virus. Para que se produzca la enfermedad es obligatoria la presencia de un vector que lleve el virus de una persona infectada a una sana. Este vector es un mosquito del género Aedes muy común en países de clima caliente llamado Aedes aegypt. No es posible el contagio de una persona a otra sin la presencia del mosquito.
El dengue puede producir fiebre hemorrágica, nombre genérico para un grupo de enfermedades virales que suelen comenzar con un cuadro de fiebre y dolores musculares que puede evolucionar hacia hemorragias, colapso, choque y la muerte. La mayor parte de los virus causantes de fiebre hemorrágica se han identificado en el curso de los últimos cincuenta años, y cada año se descubre alguno nuevo. Hay más de veinte virus de distintas familias que causan fiebres hemorrágicas: Arenaviridae (arenavirus), Bunyaviridae (bunyavirus), Flaviviridae (flavivirus) y Filoviridae (filovirus).
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, responsable además de la fiebre amarilla.
Con la picadura de un mosquito infectado con el virus, se nos puede presentar una de las distintas formas de fiebre por dengue, desde una leve enfermedad febril hasta la forma potencialmente mortal llamada Síndrome de Choque por Dengue. Recientemente la OMS ha propuesto dos únicas formas de dengue: dengue y dengue grave.
La gravedad y la mortalidad están más relacionadas con la cepa de virus y el antecedente inmunológico del paciente que con el tratamiento médico. Esto explica la diferencia en gravedad y mortalidad de un año a otro. Se ha establecido que un caso de dengue leve mal tratado NUNCA se convertirá en dengue hemorrágico o grave (CDC, Atlanta). Sin embargo, en el dengue grave son cruciales la calidad y prontitud del tratamiento.
Para nuestros lectores, lo más importante es recordar que el dengue es endémico en nuestro país (siempre presente), que aumenta en los meses de lluvias y de calor; que no existen vacunas; que la mayoría de casos es leve, pero puede presentarse en forma grave; que puede darnos hasta 4 veces aumentado el potencial de gravedad con cada vez; y que sin mosquitos en nuestro ambiente, seriamos inmunes al dengue.

El niño que no deja de moverse

Dr. Nelson Duarte Morel
Pediatra-Psicólogo

20 de enero del 2007.

Probablemente todos hemos conocido algún niño que parece estar movido por alguna clase de motor, o que pasa de una actividad a otra sin terminar la primera y que parece moverse sin ningún propósito. Si es así, es probable entonces que conozca el Síndrome de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (SDAH).
El SDAH es una condición infantil relativamente frecuente que afecta más a varones y que puede dar sus primeras manifestaciones en los primeros meses de vida. No se conoce una causa sino muchas teorías, y se sabe que existe tendencia familiar para el trastorno, el cual es diagnosticado generalmente cuando el niño inicia la vida escolar.
En general, existe en el SDAH una alteración cerebral, que alguna vez se llamó “lesión cerebral mínima”, responsable de los síntomas de la enfermedad, de los cuales el fundamental es una falta de atención o dificultad para enfocarse en una actividad cualquiera que lleva a dificultades en el aprendizaje y a un retraso en el rendimiento escolar sin existir déficit de inteligencia. Estos niños pueden o no tener síntomas de hiperactividad (de ahí el nombre de síndrome de hiperactividad o niños hiperquineticos), pero esta manifestación no es constante.
En fin, estos niños padecen de una dificultad para concentrarse o enfocarse en las tareas a su cargo, como leer, ver un programa de televisión un jugar su juego favorito, lo que puede acompañarte de una aceleración del movimiento. El padecimiento tiende a prolongarse hasta la vida adulta, aunque con la edad se atenúa la hiperactividad pero permanece la dificultad para la atención. El diagnostico se hace en bases clínicas exclusivamente. (aunque lea o escuche usted de costosos estudios que diagnostican la enfermedad desde el nacimiento, esto no esta científicamente avalado).
Existen terapias para ayudar al niño y su familia a entender mejor y lidiar los síntomas del padecimiento y sus consecuencias familiares, académicas, laborales y sociales. Sin embargo, los mejores resultados se obtienen con medicamentos estimulantes cerebrales que mejoran el tiempo de atención y disminuyen la hiperactividad y que no crean hábito ni dependencia.